Spitalele reprezintă un element extrem de important, sensibil şi strategic al sistemului de sănătate în orice ţară. Reducerea efectivelor, raţionalizarea şi ameliorarea gestiunii acestora sunt obiectivele majore ale reformelor.

În cadrul sistemului de sănătate, spitalele ocupă un loc special, fiind cei mai mari consumatori de resurse. Totodată, sunt cel mai bine dotate cu echipamente şi tehnologii, astfel având potențialul de a oferi îngrijiri de sănătate de înaltă calitate şi complexitate.

Ca orice instituție, un spital are de îndeplinit o misiune în baza căreia există şi funcţionează. Prin urmare, un spital îşi poate justifica existenţa doar în măsura în care este eficient, adică îşi îndeplineşte misiunea. În termeni generali, misiunea oricărui spital este de a oferi servicii medicale specifice necesare pentru a soluționa problemele de sănătate ale pacienţilor (eficacitate), în cel mai bun (calitate) şi mai economicos (eficienţă) mod posibil.

Contextul reformei spitalelor publice în țările din spațiul post-socialist

Majoritatea statelor ex-sovietice au demarat imediat după 1990 reforme ale sistemelor de  sănătate. Contextul în care s-au desfășurat aceste intervenții a fost unul foarte puțin favorabil, caracterizându-se prin aspecte precum mediul economic, social și politic instabil, absența unor evidențe cu privire la performanța serviciilor medicale și graba cu care s-au elaborat acele reforme, deseori doar formal, „pe hârtie”, pentru a impresiona agențiile internaționale. Sistemele de sănătate ale acestor tări, fiind moștenitoare ale unei infrastructuri spitalicești deosebit de extinse, cu o dotare tehnologică precară și o populație obișnuită să utilizeze frecvent serviciile, scopul declarat al reformelor sistemului spitalicesc a constat în reducerea cheltuielilor bugetare și a capacității acestora.

În unele țări din spațiul ex-sovietic reforma sistemului spitalicesc au cunoscut succese demne de urmat. Un exemplu concret este Estonia, ale cărei reglementări prevăd ca distanța dintre orice comunitate și un spital generalist să fie de maximum 70 km sau să poată fi parcursă în condiții de trafic rutier în maximum 60 de minute. Numărul de spitale din Estonia, indiferent de tipul acestora, a scăzut semnificativ în comparație cu perioada sovietică. In 1991 în Estonia erau 120 spitale publice cu aproximativ 18.000 de paturi, până în 2001 numărul acestora reducându-se până la 67 de spitale și 9.100 de paturi. Multe spitale au fost fie închise, fie transformate în instituții de îngrijiri de lungă durată și reabilitare din motiv că nu ar fi îndeplinit cerințele de licențiere și acreditare (Institutul National de Dezvoltare în Sănătate, 2014). Acesta a fost, în special, cazul spitalelor din localitățile mici rurale și, mai puțin, din zonele urbane.

Tendința respectivă a continuat și la începutul anilor 2000, în special în 2003, când reforma majoră organizațională și de planificare a dus la o nouă configurație a sistemului, constând dintr-un număr mult mai mic de spitale. A fost, în special, cazul spitalelor acute, numărul cărora a scăzut la puțin peste 20 în anul 2004.

Procesul de reducere a capacității spitalelor la acel moment a implicat fuziunea și integrarea infrastructurii și formelor manageriale. În pofida acestei scăderi drastice, care a urmat tendințele internaționale și europene de reducere a numărului de spitale, în comparație cu nivelurile UE, Estonia a avut mai multe spitale la 100.000 de locuitori, de-a lungul acelei perioade. Acest lucru poate fi explicat prin densitatea relativ scăzută și scăderea în numărul populației, care, însă, nu a fost caracteristică doar pentru Estonia.

Cu un accent tot mai mare pe asistența medicală primară și ambulatorie, care a fost și este un obiectiv politic principal, durata medie de spitalizare (DMS) a scăzut în mod semnificativ de-a lungul anilor și a ajuns la 5,5 zile în îngrijire acută în 2010, fiind mai joasă decât DMS în UE (în Republica Moldova fiind 9,4 în 2014). Rata de ocupare a paturilor a fost în mod constant sub media UE (75%). Planul de dezvoltare a spitalelor in Estonia a ținut cont de aspectele geografice și structurale, cum ar fi faptul că spitalul acut trebuie să se afle nu mai departe decât aproximativ 70 de km (o oră distanță), în fiecare dintre cele patru regiuni selectate ar exista un spital regional sau central care ar furniza atât asistența medicală secundară cât și terțiară, iar numărul de spitale acute va fi redus prin fuziune și restructurări cu trei sferturi, de la 68 la un total de 13, adică un spital universitar, unul regional, 4 spitale centrale și 7 spitale secundare.

Un alt exemplu este Danemarca, unde la baza planului de național de organizare a spitalelor se afla trei factori: frecvența episoadelor de morbiditate, complexitatea traseului de îngrijire și consumul de resurse (Andersen si colab. 2010).

De ce reforma spitalelor?

În Republica Moldova, la fel ca in celelalte țări, obiectivul de reformare a spitalelor a fost operaționalizat, în primul rând, prin reducerea sistematică a capacității spitalicești substanțiale moștenite, însoțite în paralel de transferul de autoritate asupra spitalelor din direcția administrației centrale către autoritățile regionale și locale.

În pofida multiplelor încercări, procesul de reformă a spitalelor este încă la etapa incipientă, fiind tergiversat din vari motive. Acestea ar fi, în primul rând, atenția insuficientă acordată etapei de implementare a schimbărilor propuse, în al doilea rând, „importarea” unor soluții specifice paradigmei sistemelor de sănătate occidentale, insuficient adaptate la factorii contextuali, precum și introducerea unor reforme radicale într-o perioadă relativ scurtă de timp, fără a se asigura informarea și sprijinul formatorilor de opinii, precum administrația centrală și locală, corpul medical, grupurile de pacienți, industria farmaceutică, etc. Și nu în ultimul rând, a fost vorba de incapacitatea administrației publice locale de a absorbi, implementa și monitoriza reformele introduse. Un punct esențial în acest sens ține de incompatibilitatea dintre cultura organizațională de la nivelul administrației publice (predominat ierarhică și bazată pe transmiterea comenzilor, moștenire din perioada socialistă) și spiritul profund participativ, bazat pe transmiterea informațiilor, în care au fost elaborate reformele.

De asemenea, în procesul reformator, factorul politic a acționat pe parcursul anilor în unele situații contrar evidențelor, iar în alte situații denotând lipsă de leadership în procesul de elaborare și implementare a politicilor publice. Această situație a avut un rol important în tergiversarea reformei spitalelor, precum și ignorarea faptului că procesul de implementare și monitorizare a reformei este consumator de resurse.

Introducerea unui plan național de organizare a capacității spitalelor, document normativ care să cuprindă localizarea geografică, necesitățile tehnologice și capacitatea unităților cu paturi precum și limitele între care acestea pot varia, este necesară din cel puțin două considerente.

Este evident că spitalele ar trebui să funcţioneze ca o reţea foarte bine organizată, în care fiecare să aibă roluri şi funcţii diferite. De asemenea, ar fi de preferat ca pacienţii să primească îngrijiri complexe fără a fi necesară mutarea de la un spital la altul. Totuşi, în unele cazuri, concentrarea anumitor servicii într-o singură unitate este de preferat, având în vedere că un volum mare de prestaţii garantează o calitate mai bună a rezultatelor şi economii de scală.

În primul rând, spitalele sunt organizații de dimensiuni mari, cu o concentrație ridicată de capital și cu o inerție crescută a proceselor interne. În plus, elemente de cultură profesională fac din decizia de tip clinic principalul instrument al activității acestora, în sensul că medicii sunt responsabili, înainte de toate, față de proprii pacienți și tind să prioritizeze interesul medical al acestora în fața argumentelor economice. La acestea se pot adăuga interese profesionale legate de cercetare academică, prestigiu personal, etc. Aceasta face ca spitalele să aibă tendința de a supradimensiona atât calitatea, cât și cantitatea serviciilor pe care le oferă, devenind ineficiente economic (Newhouse 1970). O planificare națională și rațională a necesităților populației în servicii medicale spitalicești este necesară pentru a modera tendința intrinsecă a spitalelor de a crește continuu, oferind servicii pentru care nevoile nu sunt demonstrabile.

În al doilea rând, posibilitatea introducerii unei cvasi-piețe în domeniul serviciilor spitalicești deschide aceste instituții către achiziții, restructurări și falimente, dictate de dinamica eficienței economice și a profitabilității. Un plan național în acest sens asigură un cadru legal care menține contactul direct între necesitățile în servicii medicale ale populației și dinamica tranzacțiilor. Cu alte cuvinte, unui spital nu i se va permite să închidă o secție doar pentru că aceasta nu este profitabilă dacă prin această măsură va expune populația riscului de a nu putea beneficia de intervențiile respective. În acest sens, planul național contribuie și la distribuția echitabilă a infrastructurii serviciilor medicale.

Nivel înalt de spitalizare. Morbiditate sau piață de desfacere?

Sistemul de sănătate din Republica Moldova continuă să se bazeze pe asistenţa spitalicească ca principală metodă de intervenţie, astfel înregistrând în continuare o rată înaltă de spitalizare: 17,59 la 100 populație, în anul 2014. Exista 2 categorii de factori, care contribuie la intensificarea activității instituțiilor spitalicești, cei legați de sistem și cei legați de consumatorii serviciilor de sănătate.

Unul din factorii de sistem este solicitarea înaltă de servicii medicale artificial creată de prestatorii de servicii. Implementarea sistemului de plată DRG pentru finanțarea spitalelor în Republica Moldova a reprezentat una dintre cele mai importante schimbări în sistemul de sănătate de la un sistem de rambursare bazat pe caz la un sistem de finanțare bazat pe cost, utilizând Grupurile de Diagnostic (DRG). Multe țări evaluează sau implementează sisteme de finanțare a spitalelor bazate pe DRG, ca parte a efortului de control al costurilor. Totodată, implementarea finanțării bazate pe activitatea DRG a contribuit la intensificarea activității instituțiilor spitalicești, și nu la eficientizarea acestora. Astfel, spitalele sunt „stimulate” să crească, formal sau chiar fictiv, numărul internărilor pentru cazurile mai simple. Întrucât nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internărilor, acestea se fac cu precădere prin internarea pacienţilor care ar putea fi trataţi în ambulatoriu. Aceşti pacienţi necesită cheltuieli mici şi reprezintă o bună sursă de venit, însă conduc la o ineficienţă generală a sistemului. Analiza rapoartelor DRG arată că în mod constant un procent important din totalul internărilor sunt afecţiuni care pot fi şi sunt tratate în alte ţări la nivele inferioare de asistenţă medicală, fie primară, fie specializată de ambulator. În plus, majoritatea internărilor din spitalele înalt specializate au loc sub forma internărilor de urgenţă, fiind vorba în multe cazuri de procente de peste 80% din numărul total al internărilor anuale.

Astfel, din acest aspect sistemele de plată tip DRG sunt deseori criticate deoarece ele nu ţin cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentrează doar asupra activităţilor şi volumelor. Însă în Republica Moldova nu creşterea volumului serviciilor spitaliceşti este necesară, ci o îmbunătăţire a eficienţei şi a calităţii acestora. Alt factor legat de sistem care ar contribui la suprautilizarea serviciilor medicale poate fi atribuit apropierii relative a instituțiilor spitalicești.

Printre factorii care favorizează în mod direct suprautilizarea serviciilor medicale, atribuibili consumatorilor, în primul rând, necesită a fi menționat nivelul înalt de morbiditate și mortalitate. Din punctul de vedere al stării de sănătate, populaţia Republicii Moldova prezintă unii dintre cei mai defavorabili indicatori din întreaga zonă europeană. Datele de morbiditate şi mortalitate reflectă un amestec de indicatori specifici ţărilor dezvoltate, mortalitate ridicată prin boli cardio-vasculare, creşterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici mai ales în ţările în curs de dezvoltare, precum recrudescenţa bolilor infecţioase, de la tuberculoză la cele cu transmitere sexuală. Astfel, deşi prezintă o uşoară îmbunătăţire, speranţa medie de viaţă de 71,6 ani (2014), continuă să fie printre cele mai scăzute din regiune. Principalele cauze de deces în Republica Moldova sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni traumatice, otrăviri şi boli ale aparatului respirator. Totodată, studiile internaționale au demonstrat că tendințele actuale de suprautilizare a serviciilor medicale nu sunt influențate doar de starea sănătății populației determinată de tendințele demografice, dar de așteptările crescute a populației, denumită consumerism. Printre alți factori care ar contribui la un nivel sporit de utilizare a serviciilor spitalicești se regăsesc încrederea excesivă și istorică a populației în tratamentul spitalicesc și rolul limitat al sectorului social.

Toate aceste aspecte, moştenite practic din perioada modelului Simașo, când spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la creşterea cheltuielilor spitaliceşti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistenţei medicale.

Banii noștri... mijloace limitate sau utilizare ineficientă?

În Republica Moldova îşi desfăşoară activitatea 85 spitale, dintre care 60 sunt spitale publice, 11 spitale departamentale și 14 spitale private. În prezent în sistemul de sănătate sunt 60 spitale publice, dintre care 35 spitale raionale, 10 spitale municipale și 15 spitale republicane. Circa 42% din spitale şi 55% din paturile spitaliceşti se găsesc în municipiul Chişinău. Realitățile din 2014 arată că, în pofida faptului că profilul paturilor terapeutice versus chirurgicale în Republica Moldova este 40% și, respectiv, 60%, activitatea acestora denotă tendințe total contradictorii, fiind pentru paturile cu profil terapeutic 81% și, respectiv, chirurgical, doar 19%. Cu referire la datele statistice existente pentru 2014, rata activităţii chirurgicale în aproximativ jumătate din cele 35 spitalele raionale este mai joasa de 43%, atingând în unele raioane nivelul critic de 29%.

Perspective: regionalizarea serviciului spitalicesc

În contextul reformelor sistemului de sănătate din Republica Moldova, regionalizarea asistenței medicale spitalicești ar fi un pilon pentru realizarea cu succes al acestora și va contribui la micșorarea și excluderea dublării de servicii medicale spitalicești. În același timp, în special în municipiul Chișinău, se va obține eficientizarea procesului de prestare a serviciilor, reducerea necesității și utilizarea corespunzătoare a paturilor spitalicești. 

Modificarea structurii rețelei spitalicești pentru organizarea uneia mai eficiente, apropierea tehnologiilor medicale moderne de pacienți prin implementarea regională a serviciilor medicale de înaltă performanță urmează să contribuie în mod direct la îmbunătățirea sănătății populației.

Accentul de bază ar trebui, în continuare, plasat pe asistența medicală primară și specializată de ambulator, care a fost și este un obiectiv politic principal, în aliniere cu cel de a presta servicii medicale integrate, cât mai aproape de pacient.

Astfel, odată cu debutul afecțiunii la pacient, în contextul regionalizării sistemului spitalicesc în Republica Moldova, acesta ar trebui să aibă acces suficient de rapid la serviciile de sănătate, cu tot spectrul necesar, destul de vast, de servicii medicale specializate specifice, cea ce, la rândul său, ar contribui la reducerea duratei medii de spitalizare și a spitalizărilor inutile și, reducerea riscului infecțiilor intra-spitalicești, și, într-un final, la reducerea cheltuielilor și eficientizarea activității spitalelor.