Când a fost inițiată actuala reformă în asistența medicală primară? 

Ala Nemerenco: Anul trecut, prin februarie, Guvernul susține brusc, fără nicio analiză, că asistența medicală primară are nevoie urgent de o nouă reformă și solicită Ministerului Sănătății în termen de o lună conceptul reformei. Cu schimbarea miniștrilor și comasarea ministerelor, așa-zisa reformă s-a cam întins în timp, iar acum spiritele s-au aprins din nou, fiind inițiat acest proiect de lege cu privire la modificarea unor acte legislative cu menirea de a pregăti cadrul legal. 

Care este raționamentul din spatele reformei? 

Ala Nemerenco: În ce constă această reformă, se întreabă probabil, mulți. Schimbarea pe care a cerut-o premierul este trecerea medicilor de familie la practică liberă sau cabinete individuale de medicină de familie pe care să și le gestioneze singuri. Adică fiecare medic de familie, semnând contract direct cu Compania Națională de Asigurări în Medicină, să-și gestioneze singur resursele, ceea ce este, de fapt, o formă de liberalizare a serviciilor medicale. Unele țări, ca SUA și Olanda au acest model, dar există o diferență mare între țările noastre. Eu nu pot să vorbesc despre raționamentul din spatele reformei, deoarece el nu a fost făcut public. Eu pot vorbi doar despre ne-raționamentele reformei.

La momentul de față, luând în considerare mulți factori, cum ar fi finanțarea mică per capita în medicina primară, lipsa acută de cadre medicale în zonele rurale, fărâmițarea asistenței primare în cabinete împrăștiate și fără nicio legătură între ele, pierderea controlului asupra unui domeniu atât de greu pus cumva pe picioare și alții, pun sub un risc major aplicarea acestui model în Republica Moldova. El evident va suferi fiasco, iar perdanți vor fi desigur, toți cetățenii, de la mic la mare. Până la moment, de către oficialii din sănătate nu au fost aduse argumente plauzibile în favoarea trecerii la cabinet individual. Nu au fost duse dicuții deschise cu medicii de familie, nici macar în cadrul Congresului Medicilor de Familie care a avut loc în mai. Doar fraze generale care nu spun nimic - despre debirocratizare, îmbunătățirea serviciilor medicale, accesibilitate mai largă și tot din astea.

La ce schimbări se pot aștepta medicii de familie în urma acestei reforme? 

Ala Nemerenco: Conform modelului nou, cabinetul individual al medicului de familie va avea un venit lunar în baza numărului de pacienți înscriși și contractului cu Compania Națională de Asigurări în Medicină. Din acest buget medicul de familie va trebui să achite salarii și contribuții sociale pentru asistentele medicale, femeia de serviciu, contabil; după care cheltuielile de întreținere și funcționare a cabinetului și, chiar dacă va fi comodat și nu se va plăti chiria, vor exista cheltuieli curente: apă, canalizare, încălzire, electricitate, telefonie, internet, pază, gunoi, contract pentru deșeurile medicale de la sala de proceduri și vaccinări, cheltuieli pentru protecția muncii; după care procurarea de formulare de rețete, trimiteri, extrase, hârtie pentru imprimantă, contracte de mentenanță pentru echipamente: electrocardiograf, tensiometru, cântare, seturi de laborator (colesterolometru, glucometru, hemoglobionometru etc.), laptop/computer, imprimantă, standardizarea anuală a echipamentelor, consumabile IT, consumabile echipamente, medicamente pentru prim ajutor, spirt, vată, tifon, dezinfectante, detergent, etc. În cazul când plata per capita va rămâne la medicul de familie, adică nu vor merge plățile separat pentru analize de laborator sau investigații conform Pachetului Unic de servicii direct la furnizori - laboratoare, Centre, etc. - medicul de familie va fi obligat să procure servicii de diagnostic cu contracte, transferuri, rapoarte și așa mai departe.

Doar după toate acestea, ce va rămâne, va prezenta venitul medicului, din care el, la rândul său, trebuie să achite în nume propriu impozitele la stat, pe venit, contribuții la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, etc.  

„Până la moment, de către oficialii din sănătate nu au fost aduse argumente plauzibile în favoarea trecerii la cabinet individual. Nu au fost duse dicuții deschise cu medicii de familie, nici macar în cadrul Congresului Medicilor de Familie care a avut loc în mai. Doar fraze generale care nu spun nimic - despre debirocratizare, îmbunătățirea serviciilor medicale, accesibilitate mai largă și tot din astea”.

Ala Nemerenco

O problemă va fi și concediul de odihnă, un drept garantat de constituție, care nu va mai fi posibil în modalitatea în care a fost utilizat, deoarece medicul de familie nu mai este angajatul nimănui. Deci dispare posibilitatea concediului per se, fiind posibilă odihna doar prin convenția de reciprocitate care e singura formă de înlocuire între colegi, și nu va fi întotdeauna posibilă, mai ales la sat sau zone mai izolate. Cu regret, nimeni nu le-a explicat medicilor de familie cum va fi în cazul concediului medical. În România am cunoscut medici de familie care nu au avut un concediu normal de 10 ani. Toate aceste activități de antreprenoriat poate sună bine pentru un întreprinzător, dar nu și pentru medici la care, pe lângă lista lor de funcții mare de tot, le vor mai avea și pe astea. 

Cum s-ar schimba relația dintre instituțiile medicale și autoritățile publice locale? 

Ala Nemerenco: Acum autoritățile publice locale sunt fondatori, ele investesc, care mai bine, care mai puțin, dar investesc în asistența medicală primară, în reconstrucția clădirilor, gazificarea și încălzirea lor, procurare de echipamente. Au stabilite consilii comune. Mai departe legătura între ei la sigur va da fisuri. Și apoi, nu cunoaștem atitudinea autorităților publice referitor la reformă. De asemenea, nu toate instituțiile la țară au fost renovate. Cele care nu au reușit prin proiecte, nu au nicio șansă să o facă cu ajutorul donatorilor străini, în cazul în care ele devin instituții individuale.

Problema lipsei cadrelor medicale ar putea îngreuna mersul reformei? 

Ala Nemerenco: La începutul anilor 2000, se înregistrase cel mai mare număr de medici de familie pe care i-a avut vreodată țara - 2136. Păi de atunci și până în 2017, când avem doar 1630 de medici de familie, sistemul a pierdut 506, cam o pătrime din cei care erau. Media pe țară a scăzut considerabil: de la 5,4 medici de familie la 10 mii populație în 2009 la 4,6 în 2017. Pentru comparație: media europeană este în jur de șapte medici de familie la 10 mii populație. În raioane situația este și mai grea: Cantemir are doar 2,1 medici de familie la 10 mii populație; Șoldănești - 2,2; Vulcănești - 2,8; Orhei - 3,0, Fălești - 3,4, etc.

Despre care acces al populației la servicii putem vorbi, atunci când un medic de familie în zona rurală are în îngrijire peste cinci mii populație în mediu, iar, ca să ieși la media de cinci mii, rezultă că unii medici au și opt mii? 

Sper că sus se cunosc aceste cifre. Și se mai cunoaște despre faptul că circa 40% de medici de familie sunt pensionari. Un studiu realizat de către Centrul Național de Management în Sănătate în 2015 relata că 10,1% din medici aveau mai mult de 65 ani și 30% aveau 55-64 ani. Ultimii deja au atins și ei vârsta de pensionare. 81% din toți medici de familie sunt femei care au o vârstă de pensionare mai mică. În 2016, Sindicatul Sănătate raporta că circa 30% din toți medicii din sistemul public din Republica Moldova erau pensionari. Totodată, conform datelor Ministerului Sănătății, în 2017, în raioane au fost repartizați doar 13 medici de familie din 53 cât a pregătit universitatea de medicină. Câți au mai rămas azi acolo nu se știe. Experiența anilor trecuți spune că doar câțiva.

Cine își imaginează că măcar unul din medicii pensionari se va aventura să-și organizeze practică liberă, în special la sate, și-și va răsturna în cap lista de sarcini de mai sus, cred eu că este un visător incurabil. Am putea să ne așteptăm că, grație reformei, acești 40% de pensionari ce reprezintă 650 medici de familie ar decide să plece din sistem. Dacă măcar juma din ei pleacă odată, aceasta înseamnă colaps.

Cum vedeți Dvs viitorul acestei reforme? 

Ala Nemerenco: Asistența medicală primară nu are nevoie de o reformă radicală. Ea deja a suferit cele mai radicale reforme posibile. Pur și simplu, în ultimii ani, acest domeniu a rămas lăsat în umbră și, în loc să fie îmbunătățite unele aspecte, medicilor de familie li se tot adăugau sarcini și li se cerea tot mai mult. Astfel, în pofida faptului că unele Centre de Sănătate arată ca peste hotare, că salariile la sat au ajuns să fie nițel mai bune, medicii de familie nu au încetat să abandoneze sistemul, fapt care nu i-a pus în gardă pe diriguitori.

„Cine își imaginează că măcar unul din medicii pensionari se va aventura să-și organizeze practică liberă, în special la sate, și-și va răsturna în cap lista de sarcini de mai sus, cred eu că este un visător incurabil”.

Ala Nemerenco. 

Cu regret, mi s-a creat impresia că reforma actuală urmărește alte scopuri, și anume controlul fluxului financiar al banilor sistemului de asigurări, care atunci când e fragmentat pe mii de piese mici e mai greu de controlat de către structurile de stat - banul iese din monitorizarea strictă a Curții de Conturi și a altor instituții financiare, care nu vor merge în fiecare sătuc și cabinet individual cu controalele sale. De asemenea, apare posibilitatea procurării în viitorul apropiat a cabinetelor create de către lanțuri mari de companii, care posibil deja au aceste interese, așa cum se întâmplă în România, medicina de familie devenind doar un producător de profit pentru cineva, derapând de la principiile sale de bază.

„În pofida faptului că unele Centre de Sănătate arată ca peste hotare, că salariile la sat au ajuns să fie nițel mai bune, medicii de familie nu au încetat să abandoneze sistemul, fapt care nu i-a pus în gardă pe diriguitori”.

Ala Nemerenco

Proiectul de lege nr. 5338, care prevedea modificarea Legii ocrotirii sănătății, a Legii exercitării profesiunii de medic și a Codului Fiscal cu menirea de a pregăti cadrul legal pentru noua reformă, a fost retras din transparența decizională și discuții pe data de 29 mai și nu mai este disponibil pe www.particip.gov.md

„Documentul a fost retras, deoarece în procesul de avizare a apărut necesitatea racordării documentului la propunerile prezentate, după care acesta va fi publicat în varianta finală”, au declarat pentru sanatateinfo.md sursele din cadrul Ministerului Sănătății. 

Citiți de asemenea: Medicii de familie ar putea să-și deschidă cabinete private. Ce poate aduce această schimbare