Crearea primului sistem medical centralizat implimentat de Otto von Bismarck în Prussia în secolul al XIX-lea a dat startul dezvoltării serviciilor medicale centralizate. Fiecare națiune a dezvoltat acel model medical care cel mai bine reflectă posibilitățile și necesitățile populației. Toate sistemele de asigurare în medicină aplicate în vest sau est sunt produse mozaice care combină tradiția medical-administrativă cu necesitatea de adaptare rapidă la nevoile realității. Dacă ne asumăm dreptul la o evaluare generală a sistemelor existente putem spune că cele mai înalte performanțe în oferirea serviciilor de sănătate publică le-au demonstrat anume acele state care au arătat maximă flexibilitate și deschidere pentru modernizare.
În prezentul articol, Ala Tocarciuc analizează calitatea sistemului medical de asigurare a sănătății publice aplicat în Moldova prin comparație cu sistemele medicale practicate în statele din Europa de Vest si de Est. În continuare vom identifica problemele sistemice a medicinii moldovenești. În afară de aceasta vom evalua calitatea și costul serviciilor centrelor medicale private care activează în scopuri de generare de profit în comparație cu cele care nu urmăresc scopuri economice. În final, voi prezenta o listă de recomandări de restructurare a sistemului medical existent.
Modelele sistemelor de sănatate publică
În prezent, în statele Europene se aplică patru modele de finanțare a sistemelor de sănatate publică:
· sistemul Bismarck,
· sistemul privat de sănătate tip Beveridge,
· sistemul centralizat de sănătate tip Semașko
· sistemul privat de asigurări de sănătate.
Fiecare din sistemele menționate este adaptat și variază de la o țară la alta în funcție de specificul sistemului politic și economic existent.
Sistemul centralizat de sănătate de tip Semașko a fost aplicat pe întreg spațiul Uniunii Sovietice, și mai continuă să fie aplicat în unele țări din Comunitatea Statelor Independente (CSI). Particularitatea sistemului constă în faptul că acesta este finanțat în totalitate din bugetul de stat, prin administrarea taxelor generale. Iar toate serviciile medicale accesate de cetățeni sunt gratuite. Prin urmare, calitatea actului medical depinde în mare parte de nivelul alocațiilor primite din partea statului și capacitatea acestuia de a institui un sistem de monitorizare a calității.
Sistemul Bismarck de asigurare în sănătate este un sistem, care prevede aplicarea principiului de solidaritate socială. Aceasta înseamnă că fondul medical se suplinește din contribuția fiecăruia în parte, indiferent de starea de sănătate a contribuabililor. Se tratează însă doar cei care au nevoie. Așadar, contribuțiile pentru sănătate sunt obligatorii pentru toți angajații în câmpul muncii și sunt achitate în cote egale de către angajați și angajatori. Gestionarea fondului de sănătate este efectuat de o instituție independentă. Politicile de sănătate, în același timp, sunt stabilite de Ministerul Sănătății. Compania de asigurări în sănătate stabilește modul de furnizare a serviciilor de sănătate, baremul de costuri și încheie contractele de prestare de servicii cu toate instituțiile medicale.
Sistemul de sănătate tip Beveridge se finanțează din bugetul public, din impozite private generale. În acest model guvernul este plătitorul serviciilor de sănătate, distribuind fondurile prin intermediul Ministerului Sănătății pe zone administrative. Acest sistem este folosit în prezent în multe state din UE, inclusiv Marea Britanie, Suedia, Norvegia și altele.
Unele state europene permit existența sistemului asigurărilor medicale private și acestea să funcționeze în paralel cu sistemele de medicină publică. Acest sistem presupune că beneficiarul de servicii medicale achită exlusiv pentru serviciile accesate. Aceste servicii sunt prestate în baza unui abonament sau în baza unei relații contractuale individuale. Sistemul de asigurare medicală privată permite selectarea instituției medicale, a medicului sau a serviciului medical necesar. În așa fel bolnavul obține avantajul proporției de plată, însă pierde din flexibilitate.
Ce fel de sistem de asigurare în medicină avem astăzi în Republica Moldova?
Aproximativ 20 ani în urma în Moldova a fost implementată reforma sistemului medical care a înlocuit sistemul de tip sovietic cu unul nou. Noul sistem a fost numit „Sistemul de Asigurare Obligatorie în Sănătate”. Acest sistem este în esență un derivat al sistemului Semașco combinat cu sistemul Bismarck.
Conform reformei medicale, spitalele de stat au fost transformate în instituții medico-sanitare publice care urmau să asigure populația cu servicii medicale. În conformitate cu statutul său juridic, acestea aveau drept fondatori autoritățile publice locale iar activitatea lor urmărea scopuri strict NE-economice, respectiv fiind non-profit în esență. Devenind fondatorii spitalelor, autoritățile publice locale, au căutat în primul rând să asigure sănătatea și asistența medicală a populației din comunitatea sa. Filosofia întregului sistem consta în logica: dacă populația este relativ sănătoasă și aptă de muncă, aceasta va genera cu ușurință fonduri necesare pentru menținerea și dezvoltarea infrastructurii medicale necesare. Accentul principal în acest sistem a fost pus pe autonomia instituțională.
În acest nou sistem medical, Ministerul Sănătății urma să fie transformat într-un simplu legiuitor, în funcțiile căruia intrau responsabilități generale de coordonare, elaborare de politici de sănătate și de monitorizare a calității serviciilor prestate în cadrul sistemului. Una din valorile adăugate ale reformei trebuia să fie separarea responsabilităților și depășirea conflictelor de interese existente în sistemul precedent. Dacă Ministerul ar fi legiuit, tratat, achitat și evaluat calitatea actului medical – asta ar fi denotat un conflict profund de interese.
Conform reformei Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) a devenit un fel de trezorerie a sistemului medical care urma să execute funcția de plătitor pentru serviciile medicale. Astfel, compania de asigurări urma să recepționeze de la fiecare cetățean o cotizație lunară obligatorie, oferindu-i în schimb o poliță medicală. Suma acumulată urma să fie distribuită de către CNAM centrelor medicale conform cantității de servicii prestate de către acestea. În așa fel, între pacienți și medici a apărut un intermediar al cărui cost de întreținere și administrare urma să fie achitat, la fel de către cetățeni, fapt care natural a condiționat creșterea costului serviciului medical.
Cum se deduce valoarea costului serviciilor medicale?
În prezent mecanismul de evaluare și achitare a costului serviciului medical funcționează în felul următor: fiecare serviciu medical a fost divizat în unități medicale primare. Fiecare unitate medicală de serviciu primar are un preț pre-stabilit conform unui registru de prețuri decis de CNAM. Pacientul, în urma fiecărei vizite la o instituție medicală primește o factură, cu indicarea detaliată a serviciilor oferite. În cazul în care pacientul deține o poliță de asigurare medicală, nota de plată urmează să fie achitată de către asigurator. În caz contrar pacientul este invitat să-și achite serviciile medicale din resursele proprii.
De-a lungul anilor însă numărul birocraților medicali a crescut. Aceasta a cauzat pe de o parte creșterea costului fiecărui serviciu în parte iar pe de altă parte a sporit ineficiența sistemului. În final am obținut un sistem de sănătate garantat prin Constituție, scump, greoi și netransparent.
Apariția opțiunii de medicină privată
Degradarea lentă a sistemului de medicină publică din Moldova a creat condiții pentru apariția sistemului de asigurări private în sănătate care urma să compenseze golul de servicii pe care nu-l putea asigura sistemul medical existent. Sistemul de medicina privată și-a început ascensiunea din 2006. Spre deosebire de instituțiile medico-sanitare publice care activau într-un regim non-profit, cele private funcționează exclusiv în scopul generării profitului pentru fondatori. Prin urmare medicina privată percepe actul medical drept o formă de prestare de servicii generatoare de profit. Medicii aici sunt văzuți drept prestatori de servicii, iar pacienții sunt transformați din bolnavi în beneficiari de servicii medicale.
Din momentul creării condițiilor pentru apariția sistemului de medicină privată au fost fondate multiple spitale și centre medicale. Lipsa intermediatorului (Compania Națională de Asigurări în Medicină) a ușurat accesul pacienților către medici, urgentând conexiunea dintre aceștia. Dispariția intermediatorului din sistem a redus costul de tranzacție și timpul consumat de mașinăria birocratică medicală.
Evoluția, în paralel, a acestor două sisteme de medicină a dus la crearea unui sistem medical mixt tipic doar Republicii Moldova. În prezent combinația acestor două modele de finanțare a sistemului medical din Moldova arată că medicina moldovenească are un număr foarte divers de surse de finanțare precum: fondul de asigurare medicală obligatorie; fondurile de asigurare medicală privată; alocări din buget pentru cei asigurați de stat (taxe generale); plăți private pentru servicii medicale; donații și granturi internaționale. Dacă urmăm să analizăm forma de proprietate a instituțiilor medicale atunci avem spitale de stat, spitale comunitare și spitale private care activează în beneficiul public sau centre medicale private care activează în scopuri de profit.
În continuare voi prezenta cum pandemia COVID-19 a demonstrat nefuncționalitatea sistemului medical existent.
Ce s-a întâmplat odată cu venirea pandemiei?
Venirea pandemiei nu a agravat sistemul medical, ea nu a făcut altceva decât să scoată doar în văzul oamenilor deficiențele sistemului, care puteau fi ușurel trecute în umbră anterior. Spitalele încărcate, slab echipate, dezbrăcate, nefinanțate, neprofesionalizate, și-au arătat fața într-o clipă în lumina camerelor de luat vederi. Fiind supuse valurilor de bolnavi cu necesități speciale acestea nu au mai putut fi în stare să facă față abundenței, refuzând treptat pacienții cu probleme aferente bolilor cronice.
În același timp, tratarea în terapie intensivă a bolnavilor de COVID-19 a început să genereze conturi gigante care erau ulterior înmânate asiguratorului în medicină. Compararea conturilor recepționate pentru tratarea bolnavilor de COVID-19 cu cele primite pentru tratarea bolnavilor de boli curente a denotat că cele dintâi sunt disproporționat mai mari. În cazul bolnavilor de COVID-19, lista serviciilor incluse în facturi conține mult mai multe analize și investigații precum și zile de spitalizare, decât în cazul facturilor primite pentru tratarea bolnavilor de boli curente. În așa fel, facturile pentru tratarea COVID-19 sunt enorme în comparație cu restul cazurilor. În cazul bolilor curente stabilirea diagnozei se făcea cu un număr minim de analize și investigații, lucru vizibil pentru pacienți tratați în regim de ambulatoriu. Facturile acestor pacienți erau semnificativ mai mici.
Disparitatea majoră de prețuri identificată în cazul sistemului de asigurare medicală în Statele Unite a făcut ca asiguratorii să sape și mai adânc pentru a identifica sursa diferenței. După scurte investigații s-a identificat că spitalele care activau în scopuri profitabile generau facturi semnificativ mai mari decât spitalele publice. În așa fel conturile de plată înaintate de către instituțiile private spre asiguratori generau profituri gigantice pentru acționarii acestora, lăsând sistemul public de asigurare medicală fără resurse financiare atât de necesare în pandemie.
Mă întreb în acest context, este oare corect să transformăm actul medical dintr-o activitate de suport social într-o activitate de antreprenoriat focusat în primul rând pe căutarea de profit?
Ala Tocarciuc
Sistemul medical ca formă de solidaritate socială
Oricare ar fi sistemul de sănătate aplicat de un stat - sursă finală de finanțare a acestuia este omul de rând, indiferent de forma de plata aplicată, fie prin intermediul companiilor de asigurări, taxe generale, buget sau altele. Diferența de model este condiționată de nivelul de coeziune socială și tipul de relații stabilite dintre cetățeni, stat și prestatori de servicii medicale. În cazul medicinii private bazate pe contracte individuale - pacientul achită exclusiv pentru sănătatea proprie. În cazul unei societăți guvernate de principiul solidarității sociale - contribuitorul serviciilor medicale achită atât pentru sine, cât și pentru cei care din anumite motive nu-și permit acest cost.
Privind retrospectiv asupra modelelor de dezvoltare a societăților europene observăm că cele mai sănătoase și sigure sunt acele comunități umane care au reușit să creeze un contract social puternic. Acest contract asigură suportul mutual pentru toți membrii comunității care sunt temporar excluși din procesul de producție. Disponibilitatea suportului public asigurat de către stat crește dorința fiecărui membru al comunității de a participa la proiecte de interes și beneficiu comun. În așa fel sănătatea este în esență o cheltuială comună dar nu o sursă de încredere și profit.
Monitorizarea fluxului financiar în cadrul sistemului medical
Și dacă sănătatea este o cheltuială, atunci logica ne spune că aceasta trebuie să fie o cheltuială gestionată corect.
Instituirea unui control al cheltuielilor în sănătate nu înseamnă a economisi pe sănătate. Mai cu seamă, aceasta înseamnă instituirea unui sistem de monitorizare a fondurilor disponibile ca acestea să nu fie administrate greșit sau fraudulos.
Ala Tocarciuc
Acest element îl subliniez în contextul acestui paragraf întrucât el constituie una din problemele majore ale lentului colaps al sistemului medical moldovenesc.
Transparentizarea si optimizarea controlului cheltuielilor din sănătate
Întrucât statul este singurul administrator al sistemului de sănătate publică, el este responsabilul direct pentru organizarea controlului financiar și de calitatea acestuia. Acest control din păcate funcționează cu deficiențe. De aceea el trebuie optimizat. Astăzi controlul se efectuează doar prin stabilirea pachetului unic de servicii, aprobarea costurilor și rambursarea costurilor cazurilor tratate pe baza contractelor încheiate. Introducerea instrumentelor alternative ar putea duce la aplicarea costurilor diferențiate, ajustarea pachetelor unice după capacitățile individuale ale fiecărui spital, precum și aplicarea criteriilor noi de evaluare în cazurile maladiilor tratate în spitale și a cazurilor tratate în ambulator.
Daunele implicării politice în administrarea sistemului de sănătate publică
Implicarea politică în gestionarea spitalelor și numirea în funcții pe criterii de apartenență de partid a erodat și mai mult sistemul. Fiind fondatorii instituțiilor medicale, autoritățile publice locale au folosit de-a lungul anilor practica numirii pe principii politice a directorilor de spitale. În așa fel, funcțiile cheie ale instituțiilor medicale au început să fie preluate de către medici-politicieni substituind elita medicală. Ministerul Sănătății dispunea de pârghii limitate de dirijare a acestor procese. În final sistemul de acreditare în sănătate, a pierdut din funcționalitate.
Câteva idei pentru resuscitarea sistemului de sănătate
Înainte de a lista soluțiile potențiale pentru resuscitarea sistemului trebuie să ne asigurăm că înțelegem cu toții care sunt principiile de funcționare a unui sistemului de sănătate. Așadar, să începem de la faptul că premisa fundamentală a unui sistem de sănătate bun înseamnă asigurarea unui regim în care orice cetățean poate beneficia de serviciul medical pe simplu motiv că este om. În alte cuvinte, fiecare om are dreptul să beneficieze de un serviciu medical deplin, asigurat în timp și calitativ. Acest serviciu trebuie să fie accesibil atât pentru lecuirea celor bolnavi cât si pentru prevenirea bolilor la cei sănătoși. Pentru instituirea unui astfel de sistem avem nevoie de câteva componente care în prezent lipsesc sau sunt slab funcționale. Acestea sunt existența unei infrastructuri medico-sanitare moderne, existența unei armate de specialiști de toate rangurile care ar constitui resursa umană necesară, precum și existența unui sistem digital de monitorizare a proceselor medicale.
Infrastructura medico-sanitară modernă
Sistemul medical prezent duce o lipsă acută de infrastructură medico-sanitară. Tentativa de lichidare/sau comasare a spitalelor raionale a fost dur criticată. Gestionarea schimbărilor se face prin refuzarea vechiului numai după instituirea noului. În așa fel lichidarea unui spital poate fi acceptată exclusiv doar după deschiderea unui alt spital mai bun înloc. Această logică simplă trebuie aplicată pentru reabilitarea infrastructurii medicale.
Practica internațională a demonstrat – crizele economice sunt cele mai potrivite perioade pentru lansarea proiectelor infrastructurale. Investițiile în infrastructură au multiple efecte pozitive. Una din ele este că acestea contribuie semnificativ la crearea locurilor de muncă și la asigurarea circulații financiare.
Ținând cont de recesiunea economică generată de pandemie, acum este timpul oportun pentru lansarea proiectelor de renovare a infrastructurii medicale. Conform unor estimări primare, întreaga infrastructură medicală din Moldova poate fi reconstruită în maxim doi ani.
Ala Tocarciuc
Drept exemplu pot servi construcția Arenei Chișinău care este un obiect de infrastructură majoră realizat într-o perioada similară. Mai mult ca atât, practica internațională arată că sunt multiple exemple de construcții a spitalelor destinate luptei cu COVID-19, realizate în termeni record de la patru la 24 săptămâni.
Resurse umane
Datele colectate de Biroul Național de Statistică, precum și datele survenite din rapoartele anuale ale ANSP, ne dovedesc faptul ca personalul medical este în prezent distribuit neproporțional pe țară. În același timp, numărul total al cadrelor medicale nu depășește 100 de mii de persoane, ceea ce este net insuficient racordând la numărul populației Moldovei.
Numărul mic al personalului medical duce la suprasolicitarea acestora. Raportul anual al ANSP ne arată că fiecărui medic îi revine în mediu proporția de 1,4 funcții. Acest lucru duce la epuizare și la scăderea randamentului de lucru. De aceea, este nevoie de a depune eforturi de optimizare a lucrului medicului, suplinirea lui cu asistenți, diminuarea sarcinilor administrative precum și digitalizarea multor procese de evidență medicală.
Nivelul scăzut de salarizare condiționează adesea plecarea medicilor din sistem. De aceea, trebuie creat un mecanism de majorare a salariilor. Trebuie elaborat un sistem de remunerare proporțională a medicilor folosind fondurile extra-bugetare. În paralel, trebuie elaborate și alte stimulente materiale și nemateriale pentru păstrarea medicilor în sistemul medical. Suplimentar trebuie dezvoltat un program de reîntoarcere a personalului medical emigrat din Moldova. Reîntoarcerea acestora ar putea completa lipsa de asistenți medicali.
Sistem digital de monitorizare a proceselor medicale
În condițiile de insuficiență a personalului medical digitalizarea sistemului de sănătate este inevitabil. Inteligența artificială permite examinarea pacienților la distanță și permite prescrierea tratamentelor în regim on-line. Aceste sisteme trebuie integrate în serviciile de asistență medicală primară și de oferire a serviciilor medicale urgente. Sistemele digitale pot fi elaborate în Moldova sau pot fi procurate licențe / softurilor deja testate în alte țări.
Competiția dintre instituțiile medicale poate deveni un factor important în sporirea calității actului medical. Această competiție însă trebuie să poarte un caracter proporțional, ceea ce înseamnă crearea unei oferte medicale calibrate geografic. Aplicarea acestui principiu ne va permite evitarea situației în care majoritatea pacienților caută servicii medicale de rutină la Chișinău. Digitalizarea serviciilor medicale va distribui fluxul pacienților pe instituții medicale existente în regiuni astfel proporționalizând cantitatea serviciilor medicale oferite de fiecare instituție medicală în parte.
* Acest material a fost scris de Ala Tocarciuc, expert internațional în managementul farmaceutic și sistemelor medicale, în cadrul rubricii „Contributori AGORA”.
Vezi și aceste știri
În spitalele din Chișinău nu mai sunt paturi libere pentru bolnavii cu COVID-19? Nemerenco: „Nu mai contează vârsta, comorbiditățile, nimic”. Reacția Ministerului Sănătății
Sistemul de sănătate din RM: Jumătate din oficiile medicale din țară nu au sisteme de canalizare, iar 30% se încălzesc la sobă
