Precum am indicat mai sus primul instrument de asigurare a controlului și calității medicamentelor farmaceutice pe piața moldovenească este Agenția Națională a Medicamentului (AMDM). Aceasta este o instituție de stat fondată în 2005, iar competenţele ei sunt asigurarea reglementării şi supravegherii în domeniul medicamentului, a activităţii farmaceutice şi a dispozitivelor medicale. Odată creată AMDM a încercat să se inspire în activitatea sa de la instituțiile similare din țările vecine în special din România. Treptat ea a dezvoltat reglementări fezabile proprii pentru piața autohtonă a medicamentelor. Unele reglementări au reușit bine, iar altele mai puțin. În continuare le vom discuta pe ambele.

Al doilea canal de reglementare este Inspectoratul GPP (Good Pharmaceutical Practice). Acum peste cincisprezece ani, Moldova a fost selectată global drept una din trei țări pilot pentru implementarea Regulilor de Bună Practică în Farmacie (GPP). Mai târziu a fost creat inspectoratul GPP. În funcțiile acestuia au intrat exercitarea controlului și asigurarea realizării prevederilor actelor normative în vigoare în domeniul activității farmaceutice desfășurate de către farmacii, indiferent de tipul de proprietate. Implementarea principiilor GPP a fost un efort major și semnificativ pentru piața farmaceutică din Moldova, din păcate însă el a fost urmat de o perioadă lungă de stagnare în domeniu. Multe din acele reguli setate încă în 2012 nu sunt aprobate nici până în prezent. Mai jos vom discuta în detalii care sunt aceste reguli și de ce avem nevoie de ele.

Pentru a înțelege ce fel de securitatea farmaceutică avem, vom analiza întregul ecosistem farmaceutic din Moldova. Pentru claritate vom prezenta mecanica sistemului pe cazul migrației unui medicament aleatoriu. Prin urmare vom urmări traseul medicamentului care, de exemplu, își ia începutul într-o fabrică de medicamente din China sau Germania și își urmează traseul până când ajunge pe noptiera bolnavului din satul Peresecina. În așa fel vom afla cum s-a decis în favoarea importului anume a acestui medicament, cum a fost evaluată calitatea lui, cum a fost marcat, cum s-a decis prețul lui și cum el a ajuns la pacient.

Ce înseamnă securitatea farmaceutică într-o limba populară?

Securitatea farmaceutică înseamnă că dacă eu am nevoie de un medicament, eu merg la cea mai apropiată farmacie, găsesc medicamentul necesar, sunt sigură de calitatea lui că este perfectă și desigur, nu plătesc pentru el proporțional cu valoarea lui.

Mecanica importului de medicamente. Cum ajunge un medicament sigur în Moldova?

Ecosistemul de securitate farmaceutică include mai multe componente. Pentru optimizarea procesului de explicare scăpăm faza de cercetare și inovație și sărim direct la faza existenței medicamentului care deja a primit aprobarea de calitate în Uniunea Europeană.

Dacă o companie afirmă că dispune de un medicament înregistrat în Uniunea Europeană, aceasta înseamnă pentru toți lucrătorii medicali că acea companie dispune de un medicament, de o compoziție fixă, fabricat conform unui proces tehnologic monitorizat și strict documentat, inspectat la timp, fabricat pe tot lanțul de producție conform regulilor GMP și acest medicament este admis spre utilizare pentru oameni. Această premoniție logică se datorează încrederii în instituțiile Europene care asigură calitatea în procesul de fabricare a produselor medicamentoase. Regulile de bună practică de fabricare (GMP) a medicamentelor presupun printre altele controlul calității asupra tuturor proceselor și asupra tuturor componentelor folosite la producerea medicamentelor. Rezultatele acestor controale se documentează în rapoarte de inspecții și în certificatele de conformitate a calității. Procesul de fabricare este descris în dosarul medicamentului, iar orice deviere de la proces este notificată autorităților de control.

Originea medicamentelor. Cum se explică faptul că o mulțime de medicamente de brand european ajung să fie prodse în China?

Procesul de fabricare a medicamentelor este destul de complex. Inițial se produc substanțele active, apoi aceste substanțe se amestecă între ele în proporțiile cuvenite. Iar apoi produsul compus se toarnă în forme farmaceutice, capsule sau flacoane, sau se presează comprimate. Foarte des aceste procese sunt executate în diferite state ca în final să fie împachetate în China sau în India. Procesul de ambalare poate fi efectuat oriunde, inclusiv și la destinație. În Moldova la fel există astfel de producători care importă comprimate sau capsule în vrac și le împachetează în blistere sau în cutii pe loc.

În cazul statelor Uniunii Europene, autorizarea unui medicament implică confirmarea respectării regulilor GMP pe întreg lanțul de producție. În așa fel, orice fabrică care produce aceste medicamente pentru spațiul UE trebuie să dețină licență de producere acceptată în acest spațiu.

Cum are loc procesul de autorizare a medicamentelor în Moldova?

Ne imaginăm o situație. Un producător farmaceutic din spațiul Uniunii Europene este interesat să exporte un medicament în Moldova. La moment, producătorul deține dosarul detaliat al medicamentului și autorizația de producție a medicamentului dat în spațiul Uniunii Europene.

Ce face acest producător de medicamente pentru a ajunge cu el pe piața moldovenească?

Primul pas întreprins de producătorul farmaceutic este depunerea dosarului medicamentului asistat de o cerere și plata taxei de stat pentru autorizare în la oficiul Agenției Medicamentului în Republica Moldova. Apoi după o perioadă de așteptare AMDM cere prezentarea mostrelor de împachetare și a instrucțiunilor din interiorul pachetelor medicale, traduse în limba de stat. În final producătorul farmaceutic primește dreptul la livrare a medicamentelor în Moldova doar în cutiuțele acceptate și instrucțiunile înregistrate la AMDM. Evident că procedura discutată este absolut legală. Întrebarea este însă în ce măsură ea este corect respectată?

Această reglementare este conformă atât normelor sanitare cât și reglementărilor internaționale.

Această regulă a fost introdusă și a devenit un imperativ după izbucnirea unui scandal internațional în jurul unui medicament cunoscut Tylenol. Din cauza acestui medicament în Chicago au decedat trei persoane în 1982. A fost stabilit, că toate trei persoane au folosit Tylenol. Acesta este un medicament simplu de răceală care are un conținut de paracetamol permis în vânzare fără prescripția medicului. Respectiv acesta poate fi luat în SUA de pe raftul oricărei farmacii. În urma expertizei cazului s-a confirmat că medicamentele procurate de toate trei persoane au fost procurate în aceeași farmacie și toate medicamentele date conțineau o substanță toxică. În urma unei investigații detaliate s-a identificat că motivul intoxicării a fost că un cumpărător a deschis flacoanele de pe raft și turnat substanță toxică peste tablete. Flaconașele se deschideau ușor prin rotire de capac. Această criză a condiționat ca toate companiile producătoare de medicamente să înceapă producția de flaconașe cu deschidere controlată. La fel au fost introduse reguli care interzic deschiderea ambalajului medicamentelor, cu excepția consumatorului final.

Evaluarea calității medicamentelor

Înregistrarea medicamentelor presupune în primul rând evaluarea securității acestui medicament. Evaluarea securității medicamentului este realizat de către Laboratorul pentru controlul calității, subordonat Agenției Medicamentului. Această procedură de evaluare durează aproximativ șase luni. În cazul unui rezultat pozitiv, importatorul primește un certificat de calitate, care este parte componentă a procesului de autorizare a medicamentului. În baza acestui certificat de calitate și a documentelor recepționate în etapa precedentă (descrisă mai sus) importatorul primește o decizie de autorizare a medicamentului de uz uman în Republica Moldova. Ulterior ordinul și certificatul de înregistrare sunt semnate de ministrul Sănătății, ca într-un fel să fie respectată segregarea responsabilităților. Evident că statul trebuie să creeze proceduri de evaluare calității medicamentelor.

Continuând istoria de mai sus atenționăm că medicamentul supus autorizării în Moldova deja deține certificatul de calitate care permite dreptul de folosire al acestuia în spațiul UE. În așa fel, autoritățile Republicii Moldova cer dublarea procedurii de autorizare locală a calității medicamentului. Multe state, deja de mulți ani nu mai aplică procedura de autorizare repetată pentru medicamentele care au obținut această autorizare în state precum SUA, UE, Japonia, Elveția, care impun reglementări mai stricte decât ale sale.

Procedura de înregistrare a prețului la medicamente

Următoarea etapă parcursă în calea importului de medicamente este înregistrarea prețului.

Acesta se decide în baza unui sistem de estimare în funcție de prețurile deja existente prezentate în catalogul naţional de preţuri de producător la medicamente.

Procedura existentă de calculare a prețului a fost stabilită cu mari dezbateri în 2010, dar din start a conținut mari deficiențe. În practica obișnuită aplicată în alte state, discuțiile cele mai mari se duc asupra înregistrării prețului maximal de eliberare a medicamentului în farmacie. Acest proces e cel mai ușor de controlat. De exemplu, dacă un medicament ar fi înregistrat la prețul de 10 lei, nimeni nu ar avea voie să elibereze acest medicament cu un preț mai mare decât acesta. În Moldova însă s-a mers pe o cale diferită, aici s-a aplicat înregistrarea prețului de la producător/adică de import declarat la vamă conform documentelor de însoțire. Această procedură de determinare a prețului a influențat extrem de negativ securitatea farmaceutică a Moldovei, deoarece multe companii au preferat să nu înregistreze prețurile după această metodă aici, ca să nu expună riscului produsele sale în alte țări. Prețul din fabrică este mai mic decât prețul maximal de eliberare din farmacie. Unele companii au renunțat la prelungirea autorizațiilor de punere pe piața moldovenească a medicamentelor. În așa fel și multe medicamente au fost iradiate din Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor.

Întrucât cererea din partea pacienților pentru medicamentele eradicate din nomenclator a rămas, Agenția Medicamentului a recurs la un proces de autorizare a importului medicamentelor neînregistrate. Respectiv, aceleași medicamente, fabricate de aceiași producători, se importă acum în Moldova din diverse țări, prin intermediari. Acestea sunt importate în împachetări marcate în diverse limbi. Prețul acelorași medicamente variază în funcție de costul indicat în factura de import, fără a figura în Catalogul de Prețuri. Aceste medicamente li se eliberează ulterior consumatorilor prin intermediul rețelelor de farmacii.

Controlul calității

Ecosistemul securității farmaceutice include și funcțiile de control. Fără control nu poți asigura funcționalitatea niciun sistem. Până în anul 2018. funcțiile de control erau exercitate de Inspectoratul Farmaceutic care era parte componentă a Agenției Medicamentului. În urma reformei în domeniul sănătății publice din 2018, această funcție a fost transferată Agenției Naționale de Sănătate Publică. Această tranziție a adus cu sine anumite nefuncționalități cauzate de neconformarea restului actelor legislative la noua reformă. În anumite cazuri efectele neconformării legislative a dus la rezultate ridicole precum în cazul aprovizionării cu măști medicale.

Neconcordanțele legislative în așa fel duc la disfuncționalități de sistem.

Securitatea farmaceutică mai înseamnă și medicamente sigure și eficiente

Vigilența farmaceutică, sau sistemul de raportare a efectelor adverse a fost lansat recent și în Moldova. Primele date despre utilizarea acestui sistem de raportare au fost prezentate în 2019 în procesul de evaluare a produselor de insulină. Acest proces demarat în prezent trebuie continuat și mediatizat pe larg printre consumatorii de medicamente.

Folosirea medicamentelor în spitale

O altă componentă importantă în asigurarea securității farmaceutice este setarea criteriilor de selectare a medicamentelor aplicate în procesul de tratament în spitale. Aici vom scăpa din discuție procesul de achiziții de medicamente pentru bolnavii cu boli cronice. Specificăm doar un moment important, privind tehnologiile de evaluare în sănătate (HTA). Noi nu le facem în Moldova, și cred eu că nu o să le facem degrabă, din cauză că este un proces foarte complex și necesită expertiză profundă în economie farmaceutică. Nici țările mari nu reușesc în toate cazurile să le producă la nivel național.

Dar asta nu înseamnă că nu este posibil un model de preluare a rezultatelor HTA efectuate de agenții din alte țări, cum ar fi NICE, IQWIG, HAS, CADTH, SMC, și utilizarea lor în Moldova. Pe baza acestor rezultate se poate elabora un consens național pentru tratarea maladiilor incluse în programele naționale, și respectiv se poate avea un fundament pentru argumentarea multor decizii. Pentru implementarea acestor proceduri, se cere doar aplicarea modificărilor în regulamentul actual de elaborare a protocoalelor clinice naționale, cu includerea capitolului respectiv în formularul tipizat a protocolului clinic.

Dacă am ajuns până aici cu descrierea cazului importului unui medicament din Europa, am trecut deja prin procedura de autorizare a medicamentului, procedura de înregistrare a prețului, procedura de fabricare și livrare în Moldova a unui medicament. Alternativ, am fabricat, obținut o licență de import și am livrat în Moldova un medicament. Prin anumite modificări de legislație noi am creat un precedent pentru a aduce medicamente în Moldova fără procedura de autorizare și la prețuri libere.

Digitalizarea informației cu privire la circulația medicamentelor

Ultima componentă în ecosistemul nostru este punctul de acces la medicament. Putem procura un medicament în farmacie, putem să primim medicamentul în spital, sau în policlinică la locul de trai. Pentru unele medicamente acesta este un proces foarte anevoios. Dacă ajungem să remodelăm procesul de autorizare, înregistrare a prețului, includerea medicamentelor în listele de prețuri, atunci putem să regândim și punctul de acces. Pandemia de COVID-19 a rapidizat și mai mult practica globală de digitalizare a sistemelor de sănătate. Aplicarea tehnologiilor digitale permit determinarea stocurilor de medicamente aflate pe piață, medicamentele lipsă, prescrierea rețetelor electronice, evitarea contactului direct cu pacienții și livrarea medicamentelor la punctele de acces pentru pacienți. Din păcate însă aceste beneficii ale digitalizării sunt accesibile în alte state dar nu la noi. La această etapă avem nevoie atât de specialiștii care ar implementa procesul de digitalizare cât și de factori politici și sociali care ar insista în favoarea acestei agende.

Problemele pentru viitor

Europa de mai mulți ani se confruntă cu două probleme majore: rata mare de medicamente contrafăcute, și lipsa anumitor tipuri de medicamente. Moldova în prezent raportează o cu totul altă gamă de probleme. Acest fapt denotă una din două: sau aceste probleme nu există sau noi pur și simplu nu avem mecanisme de monitorizare și nu cunoaștem despre existența lor. Introducerea procedurilor de digitalizare a managementului procesului medical ar putea ajuta Agenția Medicamentului în monitorizarea atât a fluxurilor produselor cât și la identificarea în sistem a medicamentelor contrafăcute.

Ciclul natural de suplinire a stocurilor sezoniere de medicamente

Începutul fiecărui sezon de toamnă dă în fiecare an startul valului de gripă sezonieră. Într-un sistem medical funcțional majoritatea populației ar fi trebuit deja să fie vaccinată contra acestei maladii și să pășească dârz în anotimpul ploios.

Am să încerc în continuare să explic procesul de asigurare a medicamentelor sezoniere pe cazul vaccinului contra gripei.

Există multe medicamente, de care avem nevoie doar odată în an, însă, în fiecare an. Unul din aceste medicamente este vaccinul contra gripei sezoniere. Planificarea procesului de aprovizionare cu acest vaccin trebuie început în ianuarie. Licitația poate fi efectuată fără grabă în martie ca în aprilie comanda să fie deja plasată la producător. Odată primind comanda în aprilie acesta va dispune de suficient timp ca să o livreze până în septembrie la depozitele din țară. În acest fel la mijlocul lui septembrie toate farmaciile vor fi aprovizionate cu medicamentul necesar pentru ai vaccina pe toți din grupurile de risc. Aceste procese anuale, se referă nu doar la vaccinuri, dar și la insuline, și la multe alte medicamente, folosite permanent de unii pacienți cu boli cronice. Se pot optimiza niște procese simple. Elaborarea și asigurarea proceselor de aprovizionare ciclică sunt simple. Dacă privim în spațiul CSI atunci putem împrumuta unul din modelele folosite de Belarus sau Kazahstan. La fel se poate recurge și la procurările în grup. Această tactică va fi de exemplu folosită de statele UE pentru procurarea vaccinului anti-COVID. Moldova ar putea și ea să se alipească unui grup și să beneficieze de infrastructura de aprovizionare și asistare împreună cu alte țări europene. Procurarea acestui vaccin tot face parte din securitatea farmaceutică a Moldovei.

Cum sporim securitatea farmaceutică a Moldovei?

Autorizarea medicamentelor

Există mai multe forme de autorizare a medicamentelor, unele mai rapide, altele mai scumpe. Care dintre ele însă sunt cele mai optime la categoria cost-viteza-calitate? Consider că autorizarea deplină, precum este în prezent, trebuie să fie aplicată doar medicamentelor care nu sunt autorizate în țări cu sisteme stricte de control. Cele care au deja licențe de calitate redutabile ar trebui să fie acceptate direct pe piața internă.

Ar mai fi rațional să nu avem bariere de acces sub formă de diverse liste. Lista medicamentelor esențiale, lista medicamentelor compensate, lista medicamentelor procurate pentru spitale, lista medicamentelor pentru programe naționale, etc. Fiecare listă are condițiile sale de includere, excludere, comisii, regulamente, și alte elemente birocratice. Unele liste nu au fost revăzute și actualizate încă din 2011.

Prețurile sunt un subiect sensibil. Dacă mergem după experiența altor țări și aplicăm modelul de înregistrare a prețului maximal de eliberare din farmacie vom avea doar de câștigat. Pentru procurări voluminoase se poate discuta taxa clowback, ceea ce impune producătorul să plătească bani înapoi țării pentru utilizarea medicamentelor în volume mai mari. Prețul maximal de vânzare în farmacie poate deveni și preț de control pentru spitale, respectiv se poate ajunge la renunțarea licitațiilor publice ineficiente în cazul multor medicamente.

Suntem o țară mică, cu o piață relativ mică, și oricare reglementări trebuie gândit bine. Avem o instituție responsabilă de domeniul medicamentului, și asta este foarte benefic. Utilizarea resurselor și expertizei acestei instituții pot permite scurt elaborarea cadrului legal în redacție nouă și trasarea rutelor de parcurs pentru fiecare componentă din ecosistemul securității farmaceutice.

Consider că în acest moment nu este necesar să avem toate componentele de securitate farmaceutică similar unui stat mare. Nu avem nevoie de trei instituții și cinci nivele de segregare a responsabilităților. O instituție cu două, maximum trei nivele, și cu oameni profesioniști și integri, este suficientă pentru a asigura integral accesul la medicamente.